Atención avanzada del cáncer de mama en el Hospital GW
17 de octubre 2024
Con el paso de los años, el cáncer de mama se ha vuelto más tratable y ofrece mejores resultados. Anita McSwain, MD, MPH, FACS, cirujana de mama certificada y directora asociada del Centro de atención integral de mamas del Hospital GW, explica las numerosas opciones de tratamiento.
P. ¿Cuál es la forma más común de cáncer de mama?
A. Cuando hablamos de cáncer de mama, el tipo más común que vemos es el llamado carcinoma ductal. Esto significa que el cáncer comenzó en el revestimiento de uno de los conductos de la mama. Comienza con conductos normales y luego algunas de las células que recubren el conducto pueden volverse anormales o atípicas. Existen dos tipos de cánceres de mama ductales.
P. ¿Cuáles son los diferentes tipos?
A. Uno de ellos se denomina carcinoma ductal in situ, es decir, las células cancerosas todavía están confinadas dentro del revestimiento del conducto. Se considera que se trata de un cáncer de mama de estadio cero o preinvasivo. Por definición, si eso es todo lo que se encuentra, entonces no se ha propagado a ninguna otra parte del cuerpo.
Esto es un poco diferente del segundo tipo, el cáncer de mama ductal invasivo. En ese caso, algunas de las células cancerosas han atravesado el revestimiento del conducto y han llegado al tejido circundante. El término invasivo no significa necesariamente que se haya propagado a cualquier parte, pero sí que tiene el potencial de haberlo hecho.
En el caso de los cánceres de mama invasivos, como parte de nuestro tratamiento, no solo nos centramos en extirpar el cáncer de la mama, sino que también extirpamos un par de ganglios linfáticos de la axila de ese lado para ver si se ha propagado. La razón por la que nos centramos en esos ganglios linfáticos es porque, si el cáncer de mama se propaga, ese sería el primer lugar al que iría. Si observamos los ganglios linfáticos y no vemos ningún cáncer, nos sentimos muy tranquilos de que no se ha propagado a ninguna otra parte del cuerpo.
P. ¿Qué métodos de detección ofrece el Centro Integral del Cáncer de Mama a los pacientes?
A. A partir de los 40 y 50 años, las mujeres deben realizarse exámenes anuales para detectar el cáncer de mama. Ofrecemos mamografías digitales 2D y 3D, ecografía mamaria automatizada o ABUS, resonancia magnética e imágenes mamarias moleculares.
En términos de diagnóstico por imágenes y detección, el Hospital GW es el primero en la zona en utilizar inteligencia artificial (IA) para evaluar cada mamografía, además de la lectura de las mamografías por parte de un radiólogo. Se ha descubierto que la IA puede detectar cánceres hasta cuatro años antes en las imágenes que cuando las leen solo los radiólogos.
P. ¿Cómo aborda usted el tratamiento del cáncer de mama con sus pacientes?
A. Existen tres grandes categorías de tratamiento: cirugía, radioterapia y quimioterapia. Algunas personas necesitan las tres, otras no. Normalmente intento repasar las tres con el paciente para que comprenda bien las opciones.
Tradicionalmente, el primer paso ha sido la cirugía. Los objetivos de la cirugía para los cánceres invasivos son extirpar el cáncer de la mama y luego extirpar un par de esos ganglios linfáticos para analizarlos con un microscopio.
En cuanto a la extirpación del cáncer de mama, tenemos dos opciones. Una es hacer lo que se llama lumpectomía o mastectomía parcial. Son lo mismo. La otra opción quirúrgica es una mastectomía total.
P. ¿Qué sucede durante una tumorectomía o una mastectomía parcial?
A. Ahí es donde simplemente quitamos la parte del seno con cáncer y un poco de tejido normal a su alrededor para asegurarnos de eliminarlo todo.
Si realizamos una lumpectomía, recomendamos que se aplique radiación al tejido mamario restante de ese lado. La razón por la que recomendamos la radiación es que se ha demostrado que reduce la probabilidad de desarrollar otro cáncer en esa mama en un 50 % en comparación con no recibir radiación.
P. ¿Cómo funciona una mastectomía?
A. Una mastectomía implica la extirpación de todo el tejido mamario. En la mayoría de los casos, después de una mastectomía, no necesitará radiación. Existen un par de excepciones, como cuando el tumor es particularmente grande o si tiene afectación de los ganglios linfáticos, en cuyo caso podríamos recomendar la radiación.
En general, si realizamos una mastectomía, también podemos hablar de realizar la reconstrucción al mismo tiempo. El día de la cirugía, realizaría la parte de la mastectomía con el objetivo de eliminar todo el tejido mamario, pero de manera que conservemos la mayor cantidad de piel posible. Potencialmente, en muchas pacientes, incluso podemos conservar el pezón y la areola si el cáncer no está demasiado cerca de esa zona.
Después de haber realizado la parte de la mastectomía, uno de nuestros cirujanos plásticos vendría a realizar la reconstrucción. Tienen varias formas diferentes de hacer reconstrucciones. Hay reconstrucciones con implantes y luego están las reconstrucciones con tejido, en las que se toman tejidos de otras partes del cuerpo. El lugar clásico es tomar tejido del abdomen y usarlo para reformar un seno.
P. ¿Qué sucede después?
A. Independientemente de si la paciente se somete a una lumpectomía o a una mastectomía, en el caso de cánceres invasivos, realizaríamos una biopsia del ganglio linfático centinela. El día de la cirugía, inyectamos un tinte en el seno y ese tinte pasa desde el seno a través de los vasos linfáticos hasta el primer o segundo ganglio linfático.
Todo el mundo tiene entre 10 y 40 ganglios linfáticos debajo del brazo, y estos drenan líquido del pecho en un orden determinado. El medio de contraste se aplicaría al primero o a los dos primeros ganglios linfáticos mientras la paciente está en la cirugía y dormida. Ese medio de contraste me ayudaría a encontrar el primero o los dos primeros ganglios linfáticos. Yo extirpo esos ganglios y los médicos los examinan bajo el microscopio mientras la paciente está dormida. Si no ven ningún cáncer en esos uno o dos primeros ganglios linfáticos, dejo el resto de los ganglios linfáticos en su lugar y no tengo que extirpar más.
Si detectan cáncer en los ganglios linfáticos extirpados, entonces debemos decidir, en función de la cantidad de cáncer que detectaron y del procedimiento al que se sometió el paciente, si es necesario extirpar más ganglios linfáticos mientras ya se encuentra en la cirugía. La razón por la que es genial no tener que extirpar todos los ganglios linfáticos es que extirpar todos los ganglios linfáticos de la axila tiene efectos a largo plazo. El más importante se llama linfedema, que es la hinchazón del brazo, y puede ser particularmente difícil de tratar si un paciente desarrolla linfedema en el futuro.
P. ¿Cómo se integran la radiación y la quimioterapia en el tratamiento?
A. Siempre que realizamos una lumpectomía, recomendamos radioterapia. La radioterapia reduce la probabilidad de recurrencia en esa mama en un 50 % aproximadamente en comparación con si la paciente no recibe radioterapia. El último aspecto del tratamiento es la cuestión de si se necesita quimioterapia o terapia hormonal, o ambas. La quimioterapia se refiere a un régimen de medicamentos administrados por vía intravenosa. La terapia hormonal implica tomar una pastilla al día.
Analizamos una serie de factores para determinar qué es necesario. Los factores que analizamos son el tamaño del tumor, si está en los ganglios linfáticos y, en caso afirmativo, cuántos hay y si se ha propagado a algún lugar. Uno de los factores más importantes que tenemos en cuenta actualmente son los llamados receptores hormonales del tumor en sí.
Cada vez que una biopsia muestra cáncer de mama, se analiza la presencia de receptores hormonales de estrógeno, progesterona y HER2 neu. Si el tumor es negativo para estrógeno y progesterona y HER2 neu, la paciente necesitará quimioterapia intravenosa. Si es negativo para estrógeno y progesterona y HER2 positivo, necesitará quimioterapia intravenosa. Siempre que sea HER2 positivo, necesitará quimioterapia intravenosa.
El único subgrupo que no necesita quimioterapia intravenosa son los cánceres con estrógeno y progesterona positivos y HER2 negativos. Esas son las personas que a menudo serán tratadas con terapia hormonal. Eso implica tomar una pastilla al día, como tamoxifeno o Arimidex®. Esas pastillas en realidad bloquean los receptores hormonales para que, con suerte, las pacientes no tengan cáncer de mama en ninguna otra parte del cuerpo en el futuro.
En la actualidad, si un paciente va a necesitar quimioterapia intravenosa, a menudo la administramos antes de la cirugía. Cuando está indicado, se ha demostrado que hay un beneficio de supervivencia en pacientes que reciben la quimioterapia antes. Además, si el tumor es particularmente grande, podemos reducirlo con la quimioterapia y, a veces, podemos pasar de necesitar una mastectomía a poder hacer una lumpectomía. También podemos obtener una buena idea de cómo está respondiendo el tumor a la quimioterapia. Por todas esas razones, a menudo comenzamos con la quimioterapia en ese subconjunto de pacientes, en lugar de pasar directamente a la cirugía.