Solicitud para Senior Advantage

Si usted y su cónyuge/pareja se inscriben juntos, deberá enviar también otra solicitud correspondiente a su cónyuge o pareja, para Senior Advantage.

Imprima este formulario y envíe una copia junto con un cheque o giro postal ($10 para individuos, $15 para parejas) pagadero a "Senior Advantage at GW Hospital" a:

Senior Advantage
George Washington University Hospital
900 23rd Street, NW
Washington, DC  20037

Su membresía se activará una vez que se haya recibido el pago.

Complete la solicitud